پورت گذاری و کاربرد آن در شیمی درمانی

پورت گذاری در شیمی درمانی و بیماری های خاص کاربرد دارد، یکی از مشکلات عمده بیمارانی که نیاز به شیمی درمانی و تزریق های مکرر دارند، سوراخ نمودن رگ های مختلف و التهاب آن ها می باشد. این امر علاوه بر درد و ناراحتی برای بیمار موجب تخریب رگ های محیطی و مشکلات جدیدی برای این بیماران می شود.

پورت ورید مرکزی یا کاتتر ورید مرکزی (Central venous catheter, CVC)، که با نام های “خط مرکزی یا خط ورید مرکزی” نیز شناخته می شود، کاتتر قرار داده شده در یک ورید بزرگ است. پورت می تواند در رگ گردن (ورید ژوگولار داخلی)، قفسه سینه (ورید ساب کلاوین یا ورید زیر بغل)، کشاله ران (ورید فمورال) و یا بازو (سفالیک، بازیلیک و براکیال که به آن Peripherally inserted central catheter, PICC می گویند) قرار داده شود.

هدف از گذاشتن پورت چیست؟

هدف اصلی از تعبیه پورت ورید مرکزی، تزریق دارو و یا مایعاتی است که از طریق دهان امکان تجویز آن نباشد و یا به ورید های محیطی کوچکتر آسیب برساند. همچنین برای گرفتن نمونه خون (به طور خاص اندازه گیری اشباع اکسیژن ورید مرکزی) و اندازه گیری فشار ورید مرکزی نیز کاربرد دارد.

دلایل استفاده از خطوط وریدی مرکزی عبارتند از:

– نیاز به درمان داخل وریدی زمانی که دسترسی به عروق محیطی غیر ممکن است (افراد بد رگ و چاق)
– پس از جراحی هایی که ایجاد التهاب برگشت وریدی را مختل می کند (ماستکتومی دوطرفه)
– درمان آنتی بیوتیکی داخل وریدی طولانی مدت
– نیاز به تغذیه وریدی بلند مدت
– نیاز به تزریق داروهای ضد درد طولانی مدت
– شیمی درمانی
– داروهایی که در وریدهای محیطی ایجاد فلبیت (التهاب ورید) می کنند، مانند: کلرید کلسیم، داروهای شیمی درمانی، نرمال سالین هیپرتونیک، پتاسیم کلرید (KCL)، آمیودارون، وازوپرسورها (مانند:اپی نفرین، دوپامین)
– پلاسما فریز
– جمع آوری سلول های بنیادی خون محیطی
– دیالیز
– نیاز مکرر یا مداوم به دسترسی وریدی
– در بیماری های شدید که برای تعیین کمیت تعادل مایعات نیاز به کنترل مداوم فشار ورید مرکزی (CVP) باشد.

بهترین رگ بدن برای کار گذاشتن پورت

در برخی از مطالعات تعبیه کاتتر ژوگولار و یا ساب کلاوین با کاهش خطر ابتلا به عفونت های خون ناشی از کاتتر (CRBSIs) همراه بوده است، اما برخی پژوهش ها نشان داده اند که هیچ تفاوتی در میزان CRBSI بین محل های جای گذاری کاتتر وجود ندارد. به طور کلی، استفاده از ورید ژوگولار بهترین گزینه است.

انواع کاتتر استفاده شده در پورت گذاری

مهم ترین آن ها

• کاتترهای بدون تونل (Non-tunneled)
•  کاتترهای با تونل (Tunneled)
• کاتترهای تونلی با پورت کاشتنی (پورت کت)
  کاتترهای بدون تونل در همان محل ورود ثابت می شوند و تزریق به طور مستقیم در کاتتر انجام می شود. در مواردی که نیاز به دسترسی وریدی به صورت مکرر باشد، بهترین گزینه است.

در نوع با تونل، کاتتر از زیر پوست به محل جداگانه دیگری جهت تزریق فرستاده می شود

در نوع سوم (پورت کت) کاتتر از زیر پوست به محل جداگانه که به آن پورت گفته می شود، متصل می شود. پورت کاشته شده به شکل یک برآمدگی کوچک (معمولا در قفسه سینه) و در زیر پوست لمس می شود، ولی به طور آشکار روی بدن قابل رویت نیست.

چرا از روش پورت گذاری در شیمی درمانی برای سرطان سینه استفاده می‌شود؟

اهداف یا دلایل مختلفی وجود دارد که باعث می‌شوند پزشکان بسیاری از روش قرار دادن پورت و کاتتر در روند درمان سرطان پستان استفاده کنند. دلیل اصلی استفاده از این روش تزریق ساده و سریع دارو یا مایعات به بدن بیمار است. بسیاری از داروهای شیمی درمانی خوراکی نیستند. اگر پزشک بخواهد برای هر بار تزریق، با سوزن یا آنزیوکت پوست بیمار را سوراخ کند، بعد از مدتی بدن بیمار پر از اسکار‌های کوچک خواهد شد. این موضوع در بیمارانی که پوست حساس‌تری دارند، بیشتر دیده می‌شود. نکته مهم تر خطری است که می تواند تزریق داروهای شیمی درمانی از عروق محیطی به همراه داشته باشد طبق تجربه چندین ساله دکتر فرهاد موسی زاده و گزارشات علمی در صورت پاره شدن عروق و یا نشت داروهای شیمی درمانی از دیواره عروق، این داروها می تواند باعث نکروز و مرگ سلولی و به نوعی آسیب های بافتی شدید در محل تزریق گردد. این آسیب ها حتی ممکن است در حدی شدید باشد که بیمار نیاز به جراحی داشته باشد

مزیت‌های روش پورت گذاری در شیمی درمانی چیست؟

• استفاده از این روش کم‌ترین ریسک در ایجاد آلودگی یا عفونت در محل را دارد.
• بعد از پورت گذاری بیمار می‌تواند طی چند روز بعد از استراحت کامل، به زندگی روزمره خود برگردد.
• در این روش بیمار بعد از چند روز محدودیتی در شستشوی بدن نخواهد داشت.
• می‌توان گفت مهم‌ترین مزیت این روش رهایی از رگ گرفتن‌های مکرر و ایجاد زخم‌ و رگ‌های آسیب دیده است.
• پورت‌ها و کاتترها می‌توانند مدت مشخصی در بدن باقی بمانند. در این مدت کلیه داروهای مورد نیاز به راحتی تزریق می‌شود.
• این روش برای کودکان بیمار و حتی نوزادان بسیار مفید است. بیماری‌های آن‌ها با این روش جدید به خوبی درمان می‌شود. رگ گرفتن‌های مکرر و خونریزی تأثیر منفی در روحیات بچه‌ها دارد و باعث استرس آن‌ها می‌شود. با استفاده از پورت و کاتتر این مشکل حل می‌شود و کودک دیگر با درد زیادی مواجه نخواهد بود.
• زنانی که مبتلا به سرطان سینه از هر دو طرف هستند، دیگر به رگ‌گیری نیازی نخواهند داشت. این یک مزیت مهم برای آن‌هاست؛ زیرا رگ گیری در این زنان بسیار سخت انجام می‌شود و حذف این روش تأثیر بسزایی در کاهش رنج درمان برای آن‌ها دارد.

توجه کنید که شیوه درمان سرطان پستان رابطه مستقیمی با نوع سرطان بیمار دارد. مثلا در سرطان پستان سه گانه منفی، معمولا مجموعه‌ای از روش‌ها را باید برای درمان سرطان به کار گرفت.

پورت چگونه کار گذاشته می شود؟

در اتاق عمل، دکتر فرهاد موسی زاده جراح سرطان سینه با بی حسی موضعی و یا بیهوشی، معمولا جهت کاهش عوارض احتمالی، با سونوگرافی داپلر کار این کار را انجام می دهند. بهتر است پیش از کارگذاری، عکس قفسه سینه و آزمایشات خونی انجام شود. ابتدا پوست با محلول کلرهگزیدین 2% ضدعفونی و با پوشش استریل محل عمل آماده می شود. با تزریق داروی آرامبخش توسط پزشک بیهوشی و سپس داروی بی حسی موضعی توسط دکتر موسی زاده، قسمت های کوچکی روی قفسه سینه و گردن بی حس می شوند. ابتدا برشی در محل جای گذاری پورت (معمولا بالای قفسه سینه) به طول ۲-۳ سانتیمتر داده می شود و پورت در آن محل در زیر پوست قرار می گیرد. سپس از طریق سرنگ مخصوص با راهنمای سونوگرافی پستان ابتدا محل ورید شناسایی شده و سپس کاتتر درآن قرار می گیرد. در نهایت از زیر پوست، کاتتر به پورت وصل می شود و محل برش با بخیه های قابل جذب سوچور زده و برای چند روز پانسمان می گردد. تا چند روز پس از گذاشتن پورت، بیمار ممکن است احساس کبودی و درد خفیفی داشته باشد که با مسکن برطرف می شود. پس از پورت گذاری به مدت 5 روز آنتی بیوتیک خوراکی برای پیشگیری از عفونت تجویز می شود. به بیمار آموزش داده می شود که تا چند روز محل عمل را از نظر قرمزی، تورم، خونریزی، کبودی و درد تحت نظر قرار دهد و با مشاهده هر کدام از این علایم، به کلینیک دکتر موسی زاده مراجعه نماید.

در صورت نیاز می توان بلافاصله پس از گذاشتن پورت از آن استفاده کرد. وارد کردن سوزن های مخصوص از پوست به داخل پورت دردناک نخواهد بود، اما ممکن است بیمار اندکی احساس فشار کند. در درمان کوتاه مدت، بلافاصله سوزن خارج می شود، ولی در موارد طوالانی تر، تا پایان درمان، پانسمان روی سوزن گذاشته می شود.

روش مراقبت از پورت های شیمی درمانی

•  پس از هر بار استفاده از پورت، باید کاتتر با مقدار کمی سرم و هپارین، شستشو داده شود تا راه آن مسدود نشود.
•  در صورتی که از پورت نیز استفاده نشود باید هر ۴ هفته یک بار شستشو داده شود.
• پرستاران مراقبت از پورت را آموزش می دهند و در صورت لزوم، پرستار مخصوص می تواند آن را در منزل برای بیمار انجام دهد.
• قبل از هربار تزریق پوست کاملا با ستفاده از بتادین و محلول ضدعفونی آماده گردد.

طول عمر پورت های وریدی

در صورت مراقبت درست، این وسیله تا 3-2 سال قابل استفاده است. از مزایای پورت گذاری می توان به کاهش عفونت، نیاز به مراقبت روزانه کمتر و تاثیر کمتر بر فعالیت های روزانه اشاره کرد. جهت تزریق، پورت از روی پوست لمس شده و پس از وارد کردن سوزن مخصوص در آن، دارو تزریق می شود. بنابراین در بیمارانی که گهگاهی نیاز به دسترسی وریدی داشته باشند و دوره درمان طولانی مدت باشد (شیمی درمانی)، کاتترهای کاشتنی بسیار مناسب هستند. یکی از بهترین انواع آن که توسط دکتر فرهاد موسی زاده جراح پستان برای بیماران کار گذاشته می شود Powerport محصول کمپانی BARD ساخت کشور آمریکا است.

مشکلات احتمالی استفاده از پورت

عفونت: عفونت ممکن است داخل کاتتر یا اطراف پورت ایجاد شود و علایم آن می تواند شامل قرمزی پوست اطراف پورت، تورم، درد، بالا رفتن درجه حرارت بدن، لرز، ضعف، سرگیجه باشد. درمان ابتدا با آنتی بیوتیک انجام می شود ولی اگر چندین بار ایجاد گردد، ممکن است خارج کردن پورت و کاتتر ضرورت پیدا کند.

لخته شدن: علایم آن شامل تورم، درد و قرمزی در گردن می باشد. ابتدا داروهای ضد انعقاد تجویز می شود و در صورت نیاز کاتتر خارج می گردد.

آگاهی های بیشتر: پورت ها با فعالیت های روزانه تداخلی ایجاد نمی کنند، اگر چه توصیه می شود که تا چند هفته پس از جراحی، از ورزش و فعالیت های سنگین خودداری شود. وجود پورت هیچ تداخلی با MRI، CT Scan و … ندارد

موارد منع کارگذاری پورت برای شیمی درمانی

این روش هیچ منع کارگذاری مطلقی ندارد. موارد منع نسبی عبارتند از:

– اختلال انعقادی شدید
– وضعیت فیزیکی نامناسب برای بیهوشی
– در دسترس نبودن محل مناسب جاگذاری کاتتر
– رگ ترومبوزه
– عفونت پوست
در بیمارانی که مشکلات فراوان دارند، تصویربرداری از رگ گردن ممکن است پیش از عمل لازم باشد. سونوگرافی داپلر، تصویر برداریMRI ، ونوگرافی یا ترکیبی از این روش ها می تواند برای بررسی آناتومی و باز بودن ورید ژوگولار، در نتیجه پیش بینی مشکلات بالقوه مورد استفاده قرار گیرد. آزمایشات خونی مانند شمارش کامل خون و زمان لخته شدن و آزمون های عملکرد کلیه و کبد باید پیش از عمل مورد بررسی قرار گیرد.

پورت گذاری‌ در کدام قسمت‌های بدن انجام می‌شود؟

در روش پورت ورید مرکزی، کاتتر در یک ورید بزرگ قرار می‌گیرد. برخی از قسمت‌های بدن به عنوان بخش‌های اصلی برای قرار دادن پورت محسوب می‌ گردند:

• قفسه سینه (ورید ساب کلاوین یا ورید زیر جناغی).
• رگ گردن (ورید ژوگولار داخلی).
• بازو (سفالیک، بازیلیک و براکیال)، به این روش PICC گویند که مخفف کلمات Peripherally inserted central catheter می‌باشد.
• کشاله ران (ورید فمورال).

قرار دادن پورت در قسمت‌های بالا برای درمان انواع مختلف سرطان کاربرد دارد. تعیین اینکه برای هر بیمار پورت و کاتتر در کدام قسمت قرار گیرد به فاکتورهای مختلفی چون نوع سرطان، ناحیه بیماری و سایر شرایط بیمار و تشخیص متخصص بستگی دارد.

جمع بندی

شما اکنون اطلاعات کافی در مورد روش پورت گذاری در شیمی درمانی را به دست آورده‌اید. می‌دانید این روش به چه صورت انجام می‌شود و چه کاربردی دارد. آخرین نکته‌ای که بیماران باید به آن توجه داشته باشند، انتخاب پزشک است. پورت گذاری نیز مانند شیمی درمانی به پزشک خبره و متخصص در این زمینه بستگی دارد. این افراد می‌توانند بهترین رگ برای قرار دادن وسیله‌ها را پیدا کنند و در تمام طول درمان بهترین متدها را به شما ارائه دهند.

دکتر فرهاد موسی‌زاده متخصص پستان هستند و به صورت تخصصی در زمینه درمان سرطان سینه فعالیت می‌کنند و سال هاست با استفاده از پورت گذاری به بیماران در کاهش عوارض و رنج های شیمی درمانی کمک کرده اند. در صورت نیاز به مشاوره و راهنمایی بیشتر می‌توانید به صورت حضوری به مطب ایشان مراجعه کنید. همچنین می‌توانید از طریق اینستاگرام شخصی ایشان مشاوره و راهنمایی‌های لازم را دریافت نمایید.

در صورت تمایل به دریافت مشاوره آنلاین به صفحه اینستاگرام رسمی دکتر موسی زاده مراجعه نمایید

تالیف و ترجمه: تیم آموزشی کلینیک دکتر موسی زاده

مطالعه مرتبط در مقالات زیر

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3063378/

http://emedicine.medscape.com/article/80298-overview#showall